제15기 지역정책연구포럼

회 원 가 입 신 청 서

인적사항	성 명		생년월일
	최종학력	년도 졸업 학 전공
	현 주 소
	기 관 명		부 서
	직위/직책		전 화
	이 메 일		핸드폰
경력	년 월		년 월
	년 월		년 월
주요관심분야			회원구분	정 회 원 ( )
				예비회원 ( )
참가기간		2018년 3월 ∼ 2019년 2월 (12개월)	교육훈련평점 여부		필요 / 불필요

위와 같이‘제15기 지역정책연구포럼’에 회원으로 신청합니다.

2018년    월    일

위원인 :                 인

위 간부 공무원을 귀 연구원이 주관하는‘제15기 지역정책연구포럼’에 회원으로 참가하는 것을 추천합니다.

2018년    월    일

기관명 :                   기관장 :             인

담당자	부서명		성 명
	전화/팩스	/	이메일

※ 본 양식 작성 후 이메일 또는 팩스 송부하여 주시기 바랍니다. lsh507@kpa.re.kr / F. (02)2165-0188